Tờ khai y tế/Vietnam Health Declaration

Tờ khai y tế đối với người nhập cảnh

Đây là tài liệu quan trọng, thông tin của Anh/Chị sẽ giúp cơ quan y tế liên lạc khi cần thiết để phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm

Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự

Cửa khẩu (*)

Họ tên (ghi chữ IN HOA) (*)

Năm sinh (*)

Giới tính (*)

Quốc tịch (*)

Số hộ chiếu hoặc giấy thông hành hợp pháp khác (*)

Thông tin đi lại (*) Tàu bay Tàu thuyền Ô tô Khác (Ghi rõ):

Số hiệu phương tiện

Số ghế

Ngày khởi hành (*)

Ngày nhập cảnh (*)

Địa điểm khởi hành (tỉnh/quốc gia)

Quốc gia/ Vùng lãnh thổ (*)

Tỉnh (*)

Địa điểm nơi đến (tỉnh/quốc gia)

Quốc gia/ Vùng lãnh thổ (*)

Tỉnh (*)

Trong vòng 21 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào? (*)

Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam

Tỉnh thành (*)

Quận / huyện (*)

Phường / xã (*)

Địa chỉ nơi ở tại Việt Nam (*)

Số điện thoại bạn sẽ sử dụng tại Việt Nam (Là số Roaming hoặc số Việt Nam)

Điện thoại (*)

Trong vòng 21 ngày (tính đến thời điểm làm thủ tục xuất cảnh, nhập cảnh, quá cảnh) Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? (*)

Danh sách vắc-xin hoặc sinh phẩm được sử dụng

Lịch sử phơi nhiễm: Trong vòng 21 ngày qua, Anh/Chị có (*)

	Có	Không
Đến trang trại chăn nuôi / chợ buôn bán động vật sống / cơ sở giết mổ động vật / tiếp xúc động vật (*)
Tiếp xúc gần (<2m) với người mắc bệnh viêm đường hô hấp do nCoV (*)

Phiếu kết quả xét nghiệm

Xác nhận âm tính

Mã bảo mật (*)

Dữ liệu bạn cung cấp hoàn toàn bảo mật và chỉ phục vụ cho việc phòng chống dịch, thuộc quản lý của Ban chỉ đạo quốc gia về Phòng chống dịch Covid-19. Khi bạn nhấn nút "Gửi" là bạn đã hiểu và đồng ý.

Tải App Vietnam Health Declaration trên

Triệu chứng	Có	Không
Sốt (*)
Ho (*)
Khó thở (*)
Đau họng (*)

Triệu chứng	Có	Không
Nôn/buồn nôn (*)
Tiêu chảy (*)
Xuất huyết ngoài da (*)
Nổi ban ngoài da (*)